委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。（委托人为单位的，写明单位名称）
被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。（被委托人是律师的，只写姓名和所在律师事务所名称）
委托人因XXXX（写明案件性质及对方当事人）一案，委托XXX为XXXX（一审、二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：
（委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人XXX（姓名）XXX一案第X审进行辩护”）
（委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等）
委托人：（签名或盖章）
被委托人：（签名或盖章）
XXXX年XX月XX日