（）ХХ字第ХХ号
根据ХХ人民法院第ХХ号刑事判决书，兹证明ХХ国公民（或无国籍人）ХХХ（中译名ХХХ）（男或女，ХХ年Х月Х日出生，）于ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月 Х日于ХХ年Х月Х日在ХХ国驻中华人民共和国大使馆（或驻中华人民共和国ХХ总领事馆）工作期间，于ХХ年Х月Х日，被ХХ人民法院以ХХ罪判处ХХХХ，ХХХХ（指主刑与附加刑）。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员（签名）
ХХ年Х月Х日
注：1、本证明适用于外国驻华使领馆不享有外交豁免权的工作人员。
2、当事人姓名应写本人外文姓名并附中文译名。
3、写明判决书处分的具体刑种。